1세대(정형, 전형적) 약물은 도파민 D2 수용체를 강하게 막는다. 2세대(비정형, 비전형적) 약물은 D2와 함께 세로토닌 5-HT2A 수용체도 막는다. 이 차이가 효과(음성 증상)와 부작용(운동 증상 대 대사 문제)의 차이로 이어진다. 가르는 질문은 “도파민만 막는가, 세로토닌도 막는가”다.
어느 쪽일까
상황마다 1세대와 2세대 중 어느 쪽이 더 맞는지 고르고, 다른 쪽이 왜 덜 맞는지도 쓴다.
C1 (a) 오래 약을 먹은 환자의 입과 혀가 저절로 움직이고 손이 떨린다. 어느 세대 약의 부작용일 가능성이 큰가? (b) 약을 먹은 뒤 1년 새 체중이 12kg 늘고 혈당이 올랐다
답: (a) 1세대. 도파민 D2를 강하게 막으면 운동을 조절하는 경로까지 막혀 추체외로증상(떨림, 경직)과 지연성 운동장애(입·혀의 불수의 운동)가 생긴다. 2세대는 이 부작용이 상대적으로 적다. (b) 2세대. 체중 증가와 대사증후군(혈당·지질 이상)이 2세대의 대표 부작용이다.
C2 (c) 망상과 환청은 줄었지만 무의욕과 정서적 둔마가 남아 있다. 약을 바꾼다면? (d) 응급실에 온 급성 정신병 환자가 심하게 흥분해 있다
답: (c) 2세대. 1세대는 양성 증상만 줄이고, 2세대는 양성 증상 감소에 더해 음성 증상 개선을 기대할 수 있다. 다만 그 개선 효과는 크지 않다. (d) 1세대도 쓴다. 1세대는 급성 정신병 삽화와 흥분·격앙 조절에 쓰인다. 2세대도 급성기에 쓸 수 있으므로 “1세대만”은 아니다.
C3 (e) 여러 약에 반응하지 않던 환자가 clozapine에 반응했다 (f) haloperidol을 쓰는 환자에게 월경이 멈추고 젖이 나온다
답: (e) 2세대. clozapine은 2세대 약이고, 2세대는 다른 약에 내성이나 부작용이 있을 때 대체 약으로 쓴다. (f) 1세대. haloperidol은 1세대이고, 도파민을 강하게 막으면 프로락틴이 올라가는 고프로락틴혈증이 생긴다1.
결정적 차이
두 세대는 다음과 같이 갈린다.
| 기준 | 1세대(정형, 전형적) | 2세대(비정형, 비전형적) |
|---|---|---|
| 대표 작용 기전 | 도파민 D2 수용체를 강하게 차단 | 도파민 D2 차단 + 세로토닌 5-HT2A 차단 |
| 주요 효과 | 양성 증상 감소 | 양성 증상 감소 + 음성 증상 개선 |
| 부작용 경향 | 추체외로증상(EPS), 지연성 운동장애, 고프로락틴혈증 | 체중 증가, 대사증후군(혈당·지질 이상). EPS는 상대적으로 적음 |
| 예시 약물 | haloperidol, fluphenazine, chlorpromazine 등 | clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine, aripiprazole, ziprasidone 등 |
| 임상 활용 | 급성 정신병 삽화, 흥분·격앙 조절 | 급성·유지 치료, 음성 증상·인지 기능 개선, 내성이나 부작용이 있을 때 대체 |
두 세대의 차이는 도파민 가설과 세로토닌-도파민 가설의 차이와 맞물린다. 1세대는 “도파민 과다가 원인”이라는 가설의 약이고, 2세대는 “세로토닌도 관여한다”는 수정판의 약이다. 운동 부작용이 생기는 이유는 도파민 가설 문서의 파킨슨병 카드에서 다룬다.
둘 다 아닐 때
- 약이 듣지 않을 때: 여러 약으로 증상이 잘 나아지지 않는 치료 저항성 환자에게는 전기충격치료를 쓴다.
- 약으로 잘 낫지 않는 영역: 인지 결함과 심한 음성 증상에는 약보다 인지재활, 사회기술훈련 같은 심리사회적 치료가 필요하다(조현병의 치료).
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추체외로증상, 지연성 운동장애, 고프로락틴혈증(무월경, 유즙 분비)의 증상 예는 정신약물학의 표준 설명이다. 도파민이 프로락틴 분비를 억제하므로 도파민을 막으면 프로락틴이 오른다. ↩