누구나 세상을 보고 사람을 대하는 자기만의 습관이 있다. 성격장애는 그 습관이 한쪽으로 크게 치우친 채 굳어서, 어떤 상황에서든 같은 방식으로만 반응하는 상태다. 이 틀은 청소년기나 초기 성인기부터 오래 이어지고, 본인이나 주변이 크게 괴로워하거나 생활이 무너질 때만 장애로 본다. 본인에게는 자연스러운 “나”라서 스스로 문제라고 느끼지 못하는 경우가 많고, 그래서 치료가 어렵다.
예시로 보기
서른두 살 LK는 회사를 세 번 옮겼다. 어느 직장에서나 동료들이 자기 공을 가로챈다고 의심했고, 상사의 칭찬도 “뭔가 속셈이 있다”고 받아들였다. 대학 시절 룸메이트와도, 지금의 연인과도 같은 이유로 다툰다. LK는 “세상이 원래 그렇다”고 말하며, 불면과 우울 때문에 처음 상담실을 찾았다1.
- 타인을 해석하는 방식(인지)과 대인관계가 문화의 기대에서 크게 벗어났다: 기준 1.
- 직장, 학교, 연애 어디서나 같은 방식이다: 기준 2, 생활 전반에 만연.
- 잦은 이직과 다툼: 기준 3, 기능 저하.
- 대학 시절부터 이어졌다: 기준 4, 장기간 지속.
- 성격 문제가 아니라 우울 때문에 치료를 찾았다.
정의
DSM의 성격장애 일반 진단기준은 네 가지다.
- 병적 일탈(pathological). 내적 경험과 행동 양식이 그 사회의 문화적 기대에서 심하게 벗어난다. 다음 네 영역에서 드러난다.
- 인지: 자기, 타인, 사건을 지각하고 해석하는 방식
- 정동: 정서 반응의 범위, 강도, 불안정성, 적절성
- 대인관계 기능
- 충동 조절
- 만연함(pervasive). 행동 양식이 경직되고 융통성이 없으며, 개인적·사회적 상황 전반에 퍼져 있다.
- 고통과 기능 저하. 사회적·직업적으로 중요한 삶의 영역에서 심각한 고통이나 기능 저하를 일으킨다.
- 지속성(persistent). 행동 양식이 오랫동안 안정적으로 이어지고, 청소년기나 초기 성인기에 시작한다.
DSM-5-TR은 기준 1의 네 영역 가운데 두 영역 이상에서 드러나야 한다고 정한다. 또 이 양식이 다른 정신장애나 물질, 의학적 상태로 더 잘 설명되지 않아야 한다. 18세 미만에게 진단하려면 특징이 적어도 1년 이상 있어야 하고, 반사회성 성격장애는 18세 미만에게 진단하지 않는다2.
세 군집
| 군집 | 특징 | 성격장애 |
|---|---|---|
| A군 (Odd, Eccentric) | 사회적 고립과 기이한 행동 패턴 | 편집성, 조현성, 조현형 |
| B군 (Emotional, Dramatic) | 정서적이고 극적인 행동 패턴 | 반사회성, 연극성, 자기애성, 경계선 |
| C군 (Anxious, Fearful) | 불안하고 소심한 행동 패턴 | 강박성, 의존성, 회피성 |
치료
치료가 어려운 이유. 일반적으로 모든 성격장애의 치료는 어렵다.
- 뿌리 깊은 성격의 문제라서 저항이 심하다.
- 성격 문제가 치료 관계에서 그대로 드러나 치료자와 갈등이 생긴다.
- 치료자와 믿을 만한 관계를 맺기 어렵다.
치료 방법. 성격장애의 유일한 치료 방법은 개인 심리치료다.
| 접근 | 초점 |
|---|---|
| 정신분석적 치료 | 무의식적 갈등을 자각하고 통찰한다 |
| 인지행동적 치료 | 신념 체계와 인지 왜곡을 수정한다 |
| 심리도식치료(Schema Therapy) | 부적응 도식을 바꾼다 |
약물은 성격 자체가 아니라 동반된 우울, 불안, 정신병적 증상을 조절하는 데 보조로 쓴다. 조현성, 조현형, 경계선 성격장애의 치료에 약물이 등장하는 것도 이런 쓰임이다3.
치료 목표.
- 사회적 적응 수준이 나아지도록 성격의 유연성을 높인다.
- 속한 사회와 문화에 큰 갈등 없이 적응하도록 인지, 정동, 대인관계, 충동 조절의 주요 성격 요인을 바꾼다.
- 대안 모델에서는 성격장애를 성격의 핵심 기능(자기, 대인관계)의 결함으로 본다. 그래서 더 분명한 자기정체감을 갖고 건설적인 삶의 목표를 향해 주도적으로 살면서, 다른 사람에게 더 잘 공감하고 친밀한 관계를 맺는 능력을 키우는 것이 목표다. 자세한 내용은 성격장애의 대안 모델에 있다.
스스로 설명해 보기
- “성격장애는 고통이나 기능 저하가 있을 때만 진단한다.”
근거
일반 기준 3. 문화에서 벗어난 성격이라도 삶을 해치지 않으면 개성이다. 여기서 고통은 본인의 것만이 아니다. 본인은 괜찮은데 주변과의 갈등으로 직업·사회 기능이 무너지는 경우도 기준을 채운다.
- “성격장애 환자는 대개 성격 때문이 아니라 우울이나 불안 때문에 치료를 찾는다.”
근거
성격 양식은 오래전부터 이어져 본인에게는 “원래의 나”이므로 문제로 느끼기 어렵다. 괴로움은 그 양식이 낳은 결과(관계 실패, 고립)에서 온 우울과 불안으로 먼저 드러난다. 편집성·조현성 성격장애가 특히 그렇다.
- “치료 관계 자체가 치료의 재료가 된다.”
근거
성격장애의 핵심이 대인관계 방식이므로, 치료자와의 관계에서도 같은 방식(의심, 매달림, 이상화와 평가절하)이 나타난다. 치료가 어려운 이유이면서, 그 방식을 지금 여기서 다룰 수 있는 기회다.
- 이 네 기준의 핵심 아이디어는?
답
“정도”와 “넓이”와 “시간”이다. 한 번의 일탈이 아니라, 모든 상황에서(만연), 오랫동안(지속), 크게 벗어나(병적) 삶을 해치는(고통·기능 저하) 양식이어야 한다.
연결
- A군: 편집성, 조현성, 조현형
- B군: 반사회성, 연극성, 자기애성, 경계선
- C군: 강박성, 의존성, 회피성
- 범주적 진단의 한계와 대안: 성격장애의 대안 모델, 범주적 분류와 차원적 분류 비교
자주 하는 오해
틀렸다. 성격이 곧 자기 자신이라서 오히려 “세상이 원래 그렇다”, “남들이 문제다”라고 느끼기 쉽다. 그래서 대부분 우울이나 불안, 주변의 권유 때문에 치료실을 찾는다. 반사회성 성격장애는 법원 명령으로 오는 경우가 많다. 확인할 때는 “무엇 때문에 오게 되었는가”와 “그 문제가 여러 관계에서 되풀이되는가”를 함께 본다.
확인 문제
C1 성격장애의 일반 진단기준 네 가지를 쓰고, 기준 1이 드러나는 네 영역을 쓰라.
답: (1) 내적 경험과 행동 양식이 문화적 기대에서 심하게 벗어남(병적), (2) 경직되고 융통성 없이 생활 전반에 만연, (3) 중요한 삶의 영역에서 심각한 고통이나 기능 저하, (4) 오래 지속되고 청소년기나 초기 성인기에 시작. 네 영역: 인지, 정동, 대인관계 기능, 충동 조절.
C2 다음 성격장애를 군집별로 나누라: 회피성, 연극성, 조현형, 경계선, 의존성, 편집성, 자기애성, 강박성, 조현성, 반사회성
답: A군(기이함): 편집성, 조현성, 조현형. B군(극적·감정적): 반사회성, 연극성, 자기애성, 경계선. C군(불안·두려움): 강박성, 의존성, 회피성.
흔한 오답: 강박성을 A군에 넣는 것. 강박성은 통제를 잃을까 불안해하는 C군이다.
C3 열일곱 살 LL은 석 달 전 부모의 이혼 뒤로 학교에서 교사에게 반항하고 친구들과 자주 싸운다. 그 전에는 원만하게 지냈다. 성격장애로 볼 수 있는가?
답: 아니다. 행동 양식이 석 달 전의 스트레스 사건 뒤에 시작되었고 그 전에는 원만했으므로, 오래 지속된 안정적 양식(기준 4)이 아니다. 18세 미만은 특징이 1년 이상 있어야 성격장애로 진단할 수 있다. 적응장애 같은 스트레스 반응을 먼저 본다.
C4 성격장애의 치료가 어려운 이유 세 가지를 쓰고, 성격장애의 유일한 치료 방법으로 꼽히는 것과 그 세 접근을 쓰라.
답: 뿌리 깊은 성격의 문제라 저항이 심하다. 성격 문제 때문에 치료자와 갈등이 생긴다. 신뢰로운 치료 관계를 맺기 어렵다. 유일한 치료 방법은 개인 심리치료이고, 정신분석적 치료(무의식적 갈등의 자각과 통찰), 인지행동적 치료(신념 체계와 인지 왜곡의 수정), 심리도식치료(부적응 도식의 변화)가 있다.