사용 개념: 외상 후 스트레스 장애, 급성 스트레스 장애, 적응장애, 지속성 비탄 장애, 해리성 정체감 장애, 해리성 기억상실증

모든 사례는 가상이다. “어떤 일을 겪은 뒤 달라진 사람”의 사례는 다섯 하위목표로 푼다. 이 장애들은 사건과 시간으로 먼저 갈리므로, 증상보다 사건과 시간을 먼저 본다.

  1. 사건: 무엇을 겪었나. 외상(죽음, 심각한 상해, 성폭력)인가, 일상의 스트레스인가, 사별인가.
  2. 시간: 사건 뒤 언제 시작해 얼마나 이어졌나.
  3. 핵심 증상: 무엇이 중심인가. 침투·회피·각성, 해리(기억, 정체감, 비현실감), 고인에 대한 그리움, 우울·불안.
  4. 배제: 다른 장애나 신체적 원인, 문화적 기대로 설명되나.
  5. 결론과 치료: 진단, 그리고 맞는 치료.

문제 1 · 완전한 풀이

회사원 EM은 석 달 전 지하철 화재에서 빠져나왔다. 지금도 연기 냄새를 맡으면 그날로 돌아간 듯 숨이 막히고, 매일 밤 불길 속에 갇힌 꿈을 꾼다. 지하철을 피해 한 시간 일찍 버스로 출근한다. “그때 옆 사람을 끌고 나왔어야 했다”며 자신을 탓하고, 작은 소리에도 소스라친다. 업무에 집중하지 못해 휴직을 고민 중이다.

답
  1. 사건: 화재로 죽음과 상해의 위협을 직접 경험했다(외상 사건, 기준 A).
  2. 시간: 사건 뒤 3개월, 1개월 넘게 이어진다.
  3. 핵심 증상: 침투(플래시백, 악몽, 단서에 대한 생리적 반응), 회피(지하철), 인지의 부정적 변화(자책), 각성(과도한 놀람, 집중 곤란).
  4. 배제: 1개월이 넘었으므로 급성 스트레스 장애가 아니다. 외상 사건이므로 적응장애로 보지 않는다.
  5. 결론과 치료: 외상 후 스트레스 장애. 지속적 노출법(지하철과 외상 기억에 점진적으로 노출), 자책 신념을 다루는 인지처리치료, EMDR, 필요하면 SSRI.

검증: 사건이 외상 기준을 채우는지, 시간이 1개월을 넘는지를 증상보다 먼저 확인했는지 본다.

문제 2 · 마지막 하위목표만 빈칸

대학생 EN은 열흘 전 밤길에서 강도를 당했다. 그 뒤로 “모든 게 꿈속 같다”고 말하고, 강도가 칼을 꺼낸 순간이 기억나지 않는다. 그 장면이 불쑥 떠올라 잠을 못 자고, 그 길을 돌아서 다닌다.

  1. 사건: 폭력으로 상해의 위협을 직접 경험했다(외상 사건).
  2. 시간: 사건 뒤 10일. 3일 이상, 1개월 이내다.
  3. 핵심 증상: 해리(비현실감, 기억상실), 침투, 회피, 수면 장해.
  4. 배제: 아직 1개월이 되지 않아 PTSD의 기간 기준에 못 미친다.
  5. 결론과 치료: __
답
  1. 급성 스트레스 장애. 노출과 인지 재구성 중심의 인지행동치료로 증상을 줄이고 PTSD로의 진행을 막는다. 증상이 1개월을 넘어 이어지면 PTSD로 진단을 바꾼다.

문제 3 · 하위목표 절반이 빈칸

60세 EO는 14개월 전 남편을 암으로 잃었다. 지금도 거의 매일 남편 생각에 사로잡혀 남편의 옷을 끌어안고 운다. “남편이 없으니 나도 반쯤 죽었다”, “아직도 그 사람이 없다는 게 믿기지 않는다”고 한다. 친구 모임을 모두 끊었고, 삶에 의미가 없다고 느낀다. 그가 속한 지역과 종교의 애도 관습은 1년 탈상이다.

  1. 사건: __
  2. 시간: 사망 뒤 14개월. 성인 기준인 12개월을 넘는다.
  3. 핵심 증상: __
  4. 배제: 1년 탈상이라는 문화적·종교적 기대를 넘어선다.
  5. 결론과 치료: __
답
  1. 배우자의 사망(사별). 오랜 투병 끝의 죽음이라는 위험요인이 있다.
  2. 고인에 대한 강렬한 그리움과 생각에 대한 집착(기준 B)이 거의 매일. 정체감 혼란(반쯤 죽음), 죽음을 믿지 못함, 관계와 활동 재통합의 어려움, 삶의 무의미함(기준 C의 3개 이상).
  3. 지속성 비탄 장애. 복합적 애도치료: 애도에 대한 심리교육, 상실의 고통을 직면해 애도 과정을 촉진, 남편 없는 삶에서 의미 있는 목표를 세우고 미래를 설계하도록 돕는다.

문제 4 · 독립 문제

40대 EP는 사업 동업자에게 배신당해 회사를 잃은 지 한 달 뒤 행방불명되었다. 일주일 뒤 다른 도시에서 발견되었을 때 자기 이름과 가족, 직업을 전혀 기억하지 못했다. 뇌 영상과 신경학적 검사, 약물 검사에서 이상이 없었다. 진단과 치료 목표를 쓰라.

답
  1. 사건: 배신 외상(동업자의 배신)과 사업 실패라는 충격적 스트레스.
  2. 시간: 사건 한 달 뒤 갑자기 시작했다.
  3. 핵심 증상: 자기 정체성과 생활사 전체에 대한 기억상실(전반적 기억상실), 집을 떠나 떠돌기.
  4. 배제: 신경학적 상태, 물질, 의학적 상태로 설명되지 않는다(기준 C). 서로 다른 인격의 교체는 보고되지 않았다.
  5. 결론과 치료: 해리성 기억상실증, 해리성 둔주 동반. 치료 목표는 잃은 기억을 되찾는 것이다. 여러 단서로 기억 인출을 시도하고, 기억상실에 따르는 보상을 없애며, 충격적 경험을 기존 인지도식에 통합하도록 돕는다. 정신역동적 치료로 불안 요인을 탐색하고, 최면은 보조적으로 쓰되 실제 경험과 환상을 구분한다.

변형 문제

문제 4의 EP를 치료하던 중, EP가 가끔 전혀 다른 이름을 대며 아이 같은 말투로 이야기하고, 그 뒤에는 그동안의 일을 기억하지 못한다는 것이 드러났다. 가족은 EP가 어린 시절 오랫동안 학대를 받았다고 알려 왔다. 진단은 어떻게 바뀌는가?

답

해리성 정체감 장애를 고려한다. 둘 이상의 구별되는 성격 상태가 있고(기준 A), 인격이 바뀐 동안의 일에 대한 기억 공백이 반복된다(기준 B). 기억상실은 해리성 정체감 장애의 기준 B에 이미 포함되므로 따로 해리성 기억상실증으로 진단하지 않는다. 아동기의 지속적인 외상은 외상 모델이 말하는 경로와 맞는다. 치료 목표는 여러 인격이 서로를 인식하고 협동하게 한 뒤, 가장 적응적인 인격을 중심으로 통합하는 것이다.