사용 개념: 성격장애, 조현성 성격장애, 조현형 성격장애, 조현성과 조현형 성격장애 비교, 자기애성 성격장애, 경계선 성격장애, 강박성 성격장애, 강박장애와 강박성 성격장애 비교, 의존성 성격장애, 성격장애의 대안 모델

모든 사례는 가상이다. 성격장애 사례는 다섯 하위목표로 푼다. 시험의 서술형은 한 성격장애를 골라 핵심 증상, 원인, 치료, 진단기준을 쓰는 형식이므로, 하위목표 5는 이론별로 빠짐없이 쓰는 연습을 한다.

  1. 지속성과 만연함: 청소년기나 초기 성인기부터, 여러 상황에서 이어졌는가(일반 기준).
  2. 군집: 기이함(A), 극적·감정적(B), 불안·두려움(C) 가운데 어디인가.
  3. 핵심 특징과 기준 세기: 해당 장애의 핵심 특징, 사례의 문장을 기준에 대응시켜 개수를 센다.
  4. 감별: 같은 군의 장애, 이름이나 증상이 비슷한 임상 장애와 구별한다.
  5. 원인과 치료: 이론별 원인과 치료 전략.

문제 1 · 완전한 풀이

스물네 살 MG는 고등학생 때부터 친구를 사귀면 “영혼의 단짝”이라 부르다가, 약속 한 번 어긴 일로 절교하기를 되풀이했다. 남자친구가 연락이 조금만 늦어도 버려질까 봐 수십 번 전화하고, 이별 이야기가 나오면 자해한다. “내가 어떤 사람인지 모르겠다”, “늘 속이 비어 있다”고 말하고, 사소한 일로 격분한 뒤 후회한다. 스트레스가 심하면 잠깐 현실감이 없어지는 느낌을 받는다.

답
  1. 지속성과 만연함: 고등학생 때부터 친구와 연인 관계 모두에서 같은 양식이 이어졌다.
  2. 군집: 정서적이고 극적인 B군.
  3. 핵심 특징과 기준 세기: 관계, 자아상, 정동의 불안정과 충동성, 자해. 버림받음을 피하려는 노력(1), 이상화와 평가절하(2), 정체감 혼란(3), 자해(5), 만성적 공허감(7), 부적절한 분노(8), 스트레스 관련 해리(9)로 7개. 9개 가운데 5개 이상을 채운다.
  4. 감별: 연극성 성격장애도 극적이지만 자아상의 혼란과 자해, 공허감이 중심이 아니다. 기분 변화가 대인관계 사건에 반응해 몇 시간 단위로 바뀌므로 양극성장애의 삽화가 아니다.
  5. 원인과 치료: 원인은 어린 시절 외상, 편도체 과잉 반응과 전전두엽의 낮은 활성, 분리-개별화 실패와 분열(정신분석), “나는 환영받지 못할 존재” 같은 신념과 흑백논리(인지). 치료는 안정적이고 지지적인 치료 관계, 자해 위험 평가와 필요시 단기 입원, 약물(항우울제 등), 흑백논리를 연속선 해석으로 바꾸는 인지행동치료, 그리고 마음챙김을 기본으로 대인관계·정서조절·고통감내 기술을 익히는 변증법적 행동치료.

검증: 일반 기준(지속성, 만연함)을 먼저 확인했는지, 기준 개수를 셌는지, 원인과 치료를 이론별로 빠짐없이 썼는지 본다.

문제 2 · 마지막 하위목표만 빈칸

쉰 살 MH는 대학 시절부터 모든 일을 자기 방식대로만 한다. 부하 직원의 보고서를 쉼표 하나까지 고치느라 결재가 늦고, 휴가 없이 일하며, 쓸모없는 서류를 버리지 못해 사무실이 가득 찼다. 가족에게는 돈을 극도로 아끼게 하고, 도덕 문제에서 융통성이 없다. 침투적인 생각이나 씻기, 확인 같은 반복 행동은 없다.

  1. 지속성과 만연함: 대학 시절부터 직장과 가정 모두에서.
  2. 군집: 불안하고 소심한 C군.
  3. 핵심 특징과 기준 세기: 완벽주의, 세부 집착, 성취 지향, 인색함. 세부 집착(1), 일 몰두(3), 도덕적 고지식(4), 버리지 못함(5), 자기 방식 고집(6), 인색함(7)으로 6개. 8개 가운데 4개 이상.
  4. 감별: 강박사고와 강박행동이 없으므로 강박장애가 아니다.
  5. 원인과 치료: __
답
  1. 원인: 정신분석적으로 항문기 성격. 지나치게 엄격한 배변 훈련과 처벌 중심의 과잉통제적 양육, 통제와 독립을 둘러싼 부모와의 투쟁에서 생긴 분노, 엄격한 초자아의 내면화. 인지적으로 “주변을 완벽하게 통제해야 한다”, “실수하지 않아야 가치 있다”, “모든 행동에는 옳고 그름이 있다”는 경직된 신념과 흑백논리, 재난적 사고. 치료: 경직되어 동맹이 어렵지만 관계가 형성되면 성실하다. 정신분석적 치료로 엄격한 초자아를 수정하고 감정 표출의 두려움을 자각하게 한다. 인지행동치료로 이분법적 사고, 완벽주의, 인색함을 다루고 불완전한 인간을 받아들이게 한다.

문제 3 · 하위목표 절반이 빈칸

스물일곱 살 MI는 어릴 때부터 친구가 거의 없다. 길에서 마주친 차 색깔이 그날의 운세를 알려 준다고 믿고, 가끔 죽은 할머니가 옆에 있는 듯한 느낌을 받는다. 계절에 맞지 않는 망토를 두르고 다니며, 말이 장황하고 모호하다. 직장 동료와 몇 년을 함께 일했지만 여전히 긴장해서 회식에 가지 않는다. 같은 회사의 MJ도 혼자 지내는데, “사람에게 관심이 없다”고 말할 뿐 특이한 믿음이나 행동은 없다.

  1. 지속성과 만연함: __
  2. 군집: 두 사람 모두 사회적 고립과 기이함의 A군.
  3. 핵심 특징과 기준 세기: __
  4. 감별: __
  5. 원인과 치료: MI에게는 항정신병 약물(50%에서 관계망상적 사고, 기이한 언행, 고립이 나아진다), 비판단적인 지지적 심리치료, 사회기술 훈련과 증거에 근거한 추론을 가르치는 인지행동치료. MJ에게는 인내심 있고 비침투적인 접근, 감정 목록을 쓰는 정서 확장, 역할 연기로 사회 기술 습득.
답
  1. MI는 어릴 때부터, 직장과 일상 전반에서 이어졌다. MJ도 오래된 양식이다.
  2. MI: 친밀한 관계에 대한 불안, 인지·지각적 왜곡과 기이한 행동. 관계사고(차 색깔), 마술적 사고, 유별난 지각 경험(할머니의 존재감), 기이한 언어, 괴이한 외모, 친구 없음, 친숙해져도 줄지 않는 사회적 불안으로 5개 이상 → 조현형 성격장애. MJ: 친밀한 관계에 대한 무관심 → 조현성 성격장애를 의심하고 나머지 기준을 확인한다.
  3. 두 사람을 가르는 것은 기이한 사고와 지각의 유무, 그리고 혼자인 이유(불안 대 무관심)다. MI의 “할머니가 있는 느낌”은 실제로 있다고 확신하지 않으므로 환각이 아니며, 증상이 망상·환각 수준에 이르면 조현병을 본다.

문제 4 · 독립 문제

마흔 살 MK는 “나 정도 되는 사람은 대표만 상대한다”며 동료를 무시하고, 부하 직원의 아이디어를 자기 것으로 발표한다. 늘 특별대우를 기대하고, 동료가 아파서 조퇴하면 “나약하다”고 비웃는다. 그런데 연말 평가에서 “협업이 부족하다”는 한 줄을 받은 뒤 몇 주 동안 그 문장을 곱씹으며 잠을 못 자고, 상사에게 폭언을 했다. 진단하고, 이 사례의 역설적인 반응을 설명하고, 원인과 치료를 이론별로 쓰라.

답
  1. 지속성과 만연함: 직장 관계 전반에서 이어지는 양식. 시작 시기를 확인한다.
  2. 군집: B군.
  3. 핵심 특징과 기준 세기: 웅대성, 찬사 욕구, 자기중심성, 공감 결여. 과장된 자기 중요성(1), 특별한 사람만 상대한다는 믿음(3), 특권의식(5), 착취적 관계(6), 공감 결여(7), 거만함(9)으로 6개 → 자기애성 성격장애.
  4. 감별: 연극성은 관심 자체를 원하고 감정을 과장하지만, MK는 우월함의 인정과 특권을 원한다. 반사회성처럼 법을 어기거나 폭력을 반복하지는 않는다. 역설적 반응은 웅대성 대 취약성으로 설명한다. 겉의 웅대한 자기상이 실제로는 취약한 자존감을 가려서, 한 줄의 비판도 깊은 상처(자기애적 손상)가 되어 곱씹기, 분노, 이어지는 우울로 나타난다.
  5. 원인과 치료: 원인은 냉담하고 거부적인 부모, Freud의 일차적 자기애 고착, Kohut의 웅대한 자기애에 대한 좌절 결여나 과도한 좌절, Kernberg의 이상적 자기상과 현실적 자기상의 혼동, “나는 특별하므로 특권을 누려야 한다” 같은 인지적 신념. 치료는 취약점을 인식하고 피드백을 받아들이기 어려운 점을 고려해, 정신분석적으로 근본적 취약성과 방어를 통찰하게 하고, 인지행동적으로 웅대한 자기상의 비현실적 신념을 바꾸고 타인의 평가에 대한 감정 반응을 조절하며 공감 능력을 키운다.

변형 문제

변형 1. 문제 1의 MG를 성격장애의 대안 모델로 기술하라.

답

기준 A: 정체성(“내가 누군지 모르겠다”), 자기주도성, 공감, 친밀감(이상화와 평가절하)의 손상이 상당한 수준(2점) 이상이다. 기준 B: 부정적 정서성(감정 기복, 버림받음의 불안)과 탈억제(충동성, 자해), 적대성(격분)의 특질. 이 패턴이 대안 모델의 경계선 성격장애와 맞는다. 범주 모델은 “경계선 성격장애”라는 이름만 남기지만, 대안 모델은 기능 손상의 수준과 특질 프로필을 함께 기록한다.

변형 2. 서술형 문제 “의존성 성격장애의 핵심 증상, 진단기준, 원인, 치료를 서술하라”에 대한 답안의 뼈대를 네 문단으로 짜라.

답
  1. 핵심 증상: 타인에 대한 과도한 의존, 보호받으려는 과도한 욕구, 이별과 버림받음의 두려움. 경계선, 연극성, 회피성 성격장애와 공존하기 쉽다.
  2. 진단기준: 8개 가운데 5개 이상. 충고 없이는 사소한 결정도 못 함, 인생의 중요한 영역을 떠맡길 사람 필요, 애정을 잃을까 반대 못 함, 혼자 시작하기 어려움, 보살핌을 위해 무엇이든 함, 혼자 있으면 불안하고 무기력, 관계가 끝나면 곧 다른 보호자를 찾음, 스스로 해결해야 할 상황의 두려움에 사로잡힘.
  3. 원인: 신체 조건이 부른 부모의 과잉보호, 구강기 고착과 적대감에 대한 타협책(정신분석), 매달림은 보상하고 독립은 처벌한 양육(행동주의), “나는 무력하다”는 신념과 의존·독립의 흑백논리(인지).
  4. 치료: 의존적 관계를 맺되 점차 스스로 서게 하고 종결 무렵의 악화에 대비한다. 전이 감정의 해석(정신분석). 독립이 아닌 자율을 목표로 자기신뢰와 자기효능감을 높이고 자기주장 훈련, 의사소통 훈련을 한다(인지행동).