사용 개념: 신경발달장애, 지적장애, 사회적 의사소통장애, 자폐스펙트럼장애, 자폐스펙트럼장애와 사회적 의사소통장애 비교, 주의력결핍 과잉행동장애, 특정학습장애, 상동증적 운동장애, 틱장애, 틱장애와 상동증적 운동장애 비교

모든 사례는 가상이다1. 신경발달장애 사례는 다섯 하위목표로 푼다. 이 영역은 한 아이에게 여러 장애가 함께 있는 경우가 많아서, 결함의 영역을 하나씩 따로 떼어 보는 것이 핵심이다.

  1. 시작 시기: 발달기에 시작했는가. 언제부터, 어떤 계기로 드러났는가.
  2. 결함 영역: 전반적 지적·적응 기능, 말과 언어, 사회적 의사소통, 제한적·반복적 행동, 주의·과잉행동, 특정 학습 기술, 운동 가운데 무엇인가.
  3. 기준 확인: 핵심 기준, 기간, 여러 상황에서 나타나는지.
  4. 감별과 동반: 더 잘 설명하는 다른 장애가 있는가. 함께 진단할 장애가 있는가.
  5. 결론과 치료: 진단, 그리고 맞는 치료.

문제 1 · 완전한 풀이

여덟 살 LB는 다섯 살 무렵부터 가만히 앉아 있지 못했다. 1년 넘게 수업 중 자리를 뜨고, 친구의 말을 끊고, 차례를 기다리지 못한다. 받아쓰기에서 아는 글자도 빠뜨리고, 준비물을 자주 잃어버리며, 숙제를 시작해도 끝내지 못한다. 집에서도 같은 모습이라 부모가 지쳐 있다. 지능검사는 평균이다.

답
  1. 시작 시기: 5세 무렵 시작. 12세 이전이다.
  2. 결함 영역: 부주의(부주의한 실수, 물건 분실, 과제 미완수)와 과잉행동·충동성(자리 이탈, 끼어들기, 차례 못 기다림).
  3. 기준 확인: 두 영역 모두에서 증상이 여럿이고 6개월 이상, 학교와 집이라는 두 상황에서 나타난다.
  4. 감별과 동반: 지능이 평균이므로 지적장애로 설명되지 않는다. 받아쓰기 실수는 읽기 능력 자체보다 부주의에서 온 것으로 보이지만, 학습 기술을 따로 평가해 특정학습장애의 동반 여부를 확인한다.
  5. 결론과 치료: ADHD, 복합형. 메틸페니데이트 같은 중추신경자극제, 부모교육, 보상과 처벌을 쓰는 행동치료, “소리 내어 생각하기”로 문제가 뭐지 → 어떻게 해야 하지 → 잘 되고 있나 → 잘 끝났나를 스스로 말하게 하는 인지치료. 교사와 부모가 함께하는 협동적 생활기술(CLS)도 쓸 수 있다.

검증: 12세 이전 시작, 두 상황, 6개월 이상을 모두 확인했는지, 그리고 학업 문제를 곧바로 특정학습장애로 판단하지 않았는지 본다.

문제 2 · 마지막 하위목표만 빈칸

네 살 LC는 이름을 불러도 돌아보지 않고, 엄마가 가리키는 곳을 함께 보지 않는다. 말은 광고 문구를 그대로 따라 한다. 장난감 자동차를 한 줄로 늘어놓기만 하고, 늘 다니던 길 대신 다른 길로 가면 크게 운다. 청소기 소리에 귀를 막고 비명을 지른다. 이런 모습은 두 살 무렵부터 보였다.

  1. 시작 시기: 두 살 무렵부터, 발달 초기.
  2. 결함 영역: 사회적 의사소통(합동 주시 결함, 호명 반응 없음)과 제한적·반복적 행동(늘어놓기, 반향어, 같은 길 고집, 감각 과민).
  3. 기준 확인: 사회적-감정적 상호성과 비언어적 의사소통의 결함. 반복 행동 영역에서 상동증적 물체·언어 사용, 동일성 고집, 감각 과잉 반응으로 2개 이상.
  4. 감별과 동반: 반복 행동이 뚜렷하므로 사회적 의사소통장애가 아니다. 지적 기능과 언어 수준을 따로 평가해 지적장애와 언어장애의 동반을 명시한다.
  5. 결론과 치료: __
답
  1. 자폐스펙트럼장애. 지원이 필요한 정도로 심각도를 정한다. 가능한 한 일찍 응용행동분석(ABA) 같은 조기 집중 개입을 시작한다. 예를 들어 길을 바꿀 때 우는 행동을 사건(A) → 행동(B) → 결과(C)로 분석해, 미리 그림으로 예고하는 식으로 선행 사건을 바꾸고 대체 행동을 가르친다.

문제 3 · 하위목표 절반이 빈칸

아홉 살 LD는 어휘와 문법은 또래 수준인데, 선생님께도 친구에게 하듯 반말을 하고, 대화 중 상대가 지루해해도 공룡 이야기를 이어 간다. “손이 크다”는 말을 듣고 손을 쳐다본다. 공룡을 좋아하지만 다른 주제에도 관심을 보이고, 일과가 바뀌어도 괜찮다. 반복적인 동작이나 감각 문제는 없다. 부모는 어릴 때부터 대화가 엇나간다고 느꼈다.

  1. 시작 시기: __
  2. 결함 영역: 사회적 의사소통. 어휘와 문법(구조적 언어)은 괜찮고 쓰임새(화용)가 문제다.
  3. 기준 확인: __
  4. 감별과 동반: __
  5. 결론과 치료: 사회적 의사소통장애. 상황별 말투, 대화 주고받기, 비유 이해를 구체적 예와 역할극으로 가르친다.
답
  1. 어릴 때부터, 발달기. 학교생활에서 대화가 복잡해지며 더 뚜렷해졌다.
  2. 네 영역 가운데 맥락과 대상에 따라 말을 바꾸는 능력(반말), 대화 규칙 따르기(차례와 주제 유지), 함축적 의미 이해(손이 크다)에 결함이 있다.
  3. 제한적·반복적 행동·흥미·활동이 없으므로 자폐스펙트럼장애가 아니다. 관심사가 한 주제에 고정되지 않고 일과 변화도 받아들인다. 어휘와 문법이 또래 수준이라 언어장애도 아니다.

문제 4 · 독립 문제

열한 살 LE는 1년 반째 눈을 찡그리고 고개를 홱 돌리며, 수업 중에 “음음” 하는 소리를 낸다. 동작의 모양은 몇 달마다 바뀌고, 시험 기간에 심해진다. “목이 근질근질해서 소리를 안 내면 못 참겠다”고 말하고, 친구들이 쳐다보는 것이 싫다. 담임교사는 LE가 두 살 때부터 손을 퍼덕였다는 부모의 말을 듣고 상동증적 운동장애가 아닌지 묻는다. 진단하고, 교사의 질문에 답하고, 치료를 쓰라.

답
  1. 시작 시기: 9~10세 무렵 시작, 18세 이전. 두 살 때의 손 퍼덕임은 지금의 증상과 다른 과거의 행동이다.
  2. 결함 영역: 운동. 운동 틱(눈 찡그림, 고개 돌림)과 음성 틱(“음음”).
  3. 기준 확인: 여러 운동 틱과 하나 이상의 음성 틱이 1년 넘게 이어졌다.
  4. 감별과 동반: 상동증적 운동장애가 아니다. 지금의 동작은 3세 이전이 아니라 학령기에 시작했고, 모양이 바뀌며, 얼굴·머리 부위에 짧게 나타나고, 전조 감각이 있으며, 본인이 원치 않는다(자아 비친화적). 틱은 ADHD, 강박장애와 흔히 함께 나타나므로 두 장애를 선별한다.
  5. 결론과 치료: 투렛장애. 도파민 억제제는 중등도 이상일 때 고려한다. 습관반전훈련으로 틱을 자각하고 동시에 할 수 없는 경쟁 반응(예: 코로 천천히 숨쉬기)을 연습하고, 전조 감각을 견디며 틱을 하지 않는 노출 및 반응방지를 쓴다. 이들을 묶은 포괄적 행동 개입(CBIT)에 환경 조절과 부모 교육을 더한다.

변형 문제

열여섯 살 LF는 지능지수 52로 나왔다. 그런데 혼자 버스를 타고 학교에 다니고, 용돈을 관리하며, 편의점 아르바이트도 한다. 지능지수만 보면 어느 등급이고, DSM-5 기준에서는 심각도를 어떻게 정하는가?

답

지능지수로만 보면 69~50인 경도의 아래쪽 경계에 가깝다. DSM-5부터는 지능지수가 아니라 개념적·사회적·실행적 영역의 적응 기능으로 심각도를 정한다. LF는 대중교통, 돈 관리, 직업 활동을 스스로 해내므로 적응 기능 기준으로는 경도에 해당할 가능성이 크다. 지능지수에는 측정 오차가 있고, 실제로 필요한 도움의 양은 적응 기능이 더 잘 보여 준다.

  1. 모든 사례와 풀이는 가상 사례다. ↩