모든 사례는 가상이고, 진단기준의 적용만 다루도록 행위의 묘사는 줄였다. 성 관련 사례는 다섯 하위목표로 푼다. 이 영역의 오진은 대부분 네 번째 단계, 곧 “관심이나 차이일 뿐인데 장애로 보는 것”에서 생긴다.

무리: 무엇이 문제인가. 성적 반응의 능력(성기능부전), 성적 흥분의 대상·방식(성도착), 할당된 성별과 경험하는 성별의 불일치(성별 불쾌감).
핵심 증상: 성반응주기의 어느 단계인가, 흥분의 대상은 무엇인가, 불일치의 항목은 무엇인가.
빈도·기간·나이: 거의 모든 경우(75~100%), 6개월 이상, 유형별 나이 기준.
진단 조건: 본인의 고통·손상, 동의 없는 타인에 대한 행동, 제외 조건(불충분한 자극, 욕구의 불일치, 무성애, 다른 장애).
결론과 치료: 진단, 그리고 맞는 치료.

문제 1 · 완전한 풀이

50대 IN은 당뇨 진단 뒤 1년째 성관계의 거의 매번 발기가 유지되지 않는다. 그 전에는 문제가 없었다. 아내를 실망시킬까 봐 걱정되어 요즘은 관계를 피하고, 자신감이 크게 떨어졌다.

답

무리: 성적 반응의 능력, 곧 성기능부전.
핵심 증상: 흥분 단계. 발기 유지의 어려움.
빈도·기간·나이: 거의 매번, 1년. 한때 정상이었으므로 후천형이다.
진단 조건: 자신감 저하, 회피, 걱정이라는 현저한 고통이 있다. 신체적 원인(당뇨)이 관여한다.
결론과 치료: 발기장애(후천형). 당뇨 같은 신체적 원인을 평가하고 관리하며, PDE5 억제제를 검토한다. 실패에 대한 두려움과 회피가 문제를 키우므로 커플치료와 감각 초점 훈련을 함께 한다.

검증: 성기능부전의 빈도(거의 모든 경우)·기간(6개월)·고통을 모두 확인했는지, 신체 원인을 배제하지 않고 함께 다뤘는지 본다.

문제 2 · 마지막 하위목표만 빈칸

20대 IP는 성관계를 원하지만, 8개월째 삽입을 시도할 때마다 극심한 통증을 예상하며 몸이 굳고 골반 근육이 조여 삽입이 되지 않는다. 산부인과 검진도 무서워 미루고 있다. 이 때문에 매우 괴롭다.

무리: 성기능부전.
핵심 증상: 통증에 대한 두려움, 골반저근의 긴장·수축, 삽입의 어려움.
빈도·기간·나이: 삽입을 시도할 때마다, 8개월.
진단 조건: 현저한 고통. 성적 관심은 있다.
결론과 치료: __

답

성기-골반 통증·삽입장애. 먼저 산부인과 평가로 신체적 원인을 확인한다. 통증 예상 → 두려움 → 근육 긴장 → 통증의 고리가 공포 반응과 비슷하므로 이완훈련과 체계적 둔감법, 골반저근 운동, 파트너와의 의사소통 훈련을 함께 쓴다.

문제 3 · 하위목표 절반이 빈칸

30대 IQ는 1년째 낯선 사람에게 노출하고 싶은 강렬한 충동과 공상에 시달린다. 행동한 적은 없고 법적 기록도 없다. 그러나 충동이 떠오를 때마다 자신이 역겹고 두려워, 불안과 수치심에 잠을 못 자고 직장에서 집중하지 못한다. 스스로 상담을 찾았다.

무리: __
핵심 증상: 눈치채지 못한 사람에게 노출하는 공상과 충동에서 성적 흥분.
빈도·기간·나이: __
진단 조건: __
결론과 치료: 노출장애.

답

성적 흥분의 대상·방식, 곧 성도착.
1년, 6개월 이상. 노출장애에는 최소 나이 기준이 없다.
행동하지 않았어도 본인의 현저한 고통(불안, 수치심)과 기능 손상(수면, 직장)이 있어 기준 B를 채운다. 흔한 오답은 “행동하지 않았으니 장애가 아니다”다. 행동과 고통 가운데 하나만 있어도 된다.

문제 4 · 독립 문제

40대 IR은 여성 옷을 입을 때 편안함을 느낀다. 사춘기에는 여성 옷을 입을 때 성적으로 흥분했지만 지금은 그런 흥분이 거의 없다. 최근 몇 년 동안 여성으로 지내는 시간이 늘었고, “남자의 몸이 점점 견디기 힘들다”며 호르몬 치료를 원한다. 2년째 이 괴로움으로 우울하다. 진단을 내리고, 복장도착장애와의 관계를 설명하라.

답

무리: 할당된 성별과 경험하는 성별의 불일치, 곧 성별 불쾌감.
핵심 증상: 경험하는 성별과 성징의 불일치, 다른 성별의 성징에 대한 갈망, 다른 성별이 되고 싶은 갈망(청소년·성인 기준 6개 가운데 2개 이상).
빈도·기간·나이: 2년, 6개월 이상.
진단 조건: 우울과 고통이 있다. 옷 바꿔 입기의 성적 흥분은 사라졌으므로 지금은 복장도착장애의 핵심(성적 흥분의 수단)에 해당하지 않는다.
결론과 치료: 성별 불쾌감. 사춘기에 복장도착으로 시작해 여성 역할 시간의 증가, 신체적 여성화 욕구, 성적 흥분의 감소를 거쳐 성별 불쾌감으로 진행한 경로와 맞는다. 우울을 다루는 심리치료와 함께, 충분한 평가를 거쳐 호르몬 치료를 검토한다.

변형 문제

문제 1의 IN이 당뇨가 없고, 아내와의 관계에서만 문제가 생기며, 아내가 성적 자극에 관심이 없어 전희 없이 관계를 갖는다고 한다. 진단은 어떻게 달라지는가?

답

불충분한 성적 자극 때문에 생긴 문제일 가능성을 먼저 본다. 그렇다면 치료나 상담이 도움이 될 수는 있어도 성기능부전으로 진단하지 않는다. 커플의 의사소통과 성적 기술을 다루고, 자극이 충분한데도 문제가 이어지는지 다시 평가한다.