말을 할 수 있는데도 학교나 친척 앞처럼 말하는 것이 기대되는 상황에서 입을 열지 못하는 장애다. 집에서는 수다스러운 아이가 교실에서는 한마디도 하지 않는다. 고집이나 버릇없음이 아니라 사회적 상황에서의 극심한 불안이 원인이고, 대부분 사회불안을 함께 가진다. 나이가 든다고 저절로 좋아지지 않아서, 부담이 작은 방식부터 조금씩 말하게 하는 행동치료가 필요하다.
예시로 보기
유치원생 BW는 집에서는 동생과 떠들며 노래도 부른다. 그런데 유치원에서는 두 달째 선생님이 이름을 불러도 대답하지 않고, 필요하면 손짓만 한다. 친구들이 “말 못 하는 애”라고 놀리기 시작했다1.
- 말할 능력이 있다(집에서 말한다).
- 말이 기대되는 특정 상황(유치원)에서 계속 말하지 않는다.
- 1개월을 넘었다.
- 또래 관계가 무너지고 있다.
정의
말을 할 수 있음에도 특정 상황에서 말을 하지 않는 증상이다.
- 집처럼 친숙한 환경에서는 말하기 때문에 “선택적”이라 부른다.
- 말하는 것이 기대되는 상황(학교, 친척, 친구)에서 계속 말하지 않는다.
- 학교에서 말하지 않고 읽지도 않으며 등교를 거부해 학업 곤란이 생길 수 있다. 또래와 교류가 없어 따돌림 같은 사회적 문제도 생긴다(Comer, 2017).
- 수줍음, 버릇없음, 자폐스펙트럼으로 오해받기 쉽다.
- 증상이 1개월 이상 이어질 때 진단한다.
- 동반 증상: 과도한 부끄러움, 당황스러운 상황에 대한 공포, 사회적 고립과 위축, 매달리기, 거부증, 분노발작, 사소한 반항 행동.
DSM-5-TR은 새 학기 첫 달처럼 낯선 환경에 적응하는 기간은 1개월에 넣지 않고, 말하지 않는 이유가 그 언어를 잘 몰라서가 아닐 것을 요구한다2.
임상적 특징
- 시점 유병률 0.03~1%로 상당히 드물다.
- 보통 5세 이전에 시작한다. 여성이 더 많다.
- 몇 달 이어지는 경우가 흔하고, 몇 년 가기도 한다.
원인
- 타고난 불안 민감성 기질: 어린 시절부터 심한 수줍음.
- 사회적 상황의 심한 불안이 촉발한다. 대부분 사회공포증을 함께 가진다.
- 말더듬 같은 언어 장애가 20~30%에서 함께 있어 사회적 상황의 불안을 키운다.
- 부모의 사회적 억제: 부모가 더 과잉보호적이고 지시적이다.
- 나이가 든다고 자연히 좋아지지 않는다.
치료
- 행동치료가 가장 효과적이다.
- 자기모델링(self-modeling): 아이가 말하는 모습을 녹화·편집해 보여 주어 “나는 학교에서도 말할 수 있다”는 모델이 되게 한다3.
- 둔감법: 이메일 → 채팅 → 대면 대화처럼 부담이 작은 방식부터 차례로 옮겨 간다.
- 강화법: 봉투 속 문구를 큰 소리로 읽으면 봉투 속 강화물을 가질 수 있다.
- 놀이치료와 행동치료의 병행: 친밀한 사람과 놀고 있을 때 또래와 교사가 슬그머니 들어와 함께 논다.
- 약물치료(항우울제): 불안을 줄일 수 있지만 약만으로 치료하기는 어렵다.
연결
- 함께 오는 경우가 많은 장애: 사회불안장애
- 둔감법과 강화의 원리: 노출치료와 체계적 둔감법, 행동주의적 입장
- 오해받기 쉬운 장애: 자폐스펙트럼장애. 자폐스펙트럼은 모든 상황에서 사회적 의사소통이 어렵고, 선택적 함구증은 특정 상황에서만 말하지 않는다.
확인 문제
C1 선택적 함구증의 정의와 기간 기준, 시작 나이, 가장 효과적인 치료를 쓰라.
답: 말할 수 있는데도 말이 기대되는 특정 상황에서 계속 말하지 않는다. 1개월 이상. 보통 5세 이전에 시작한다. 행동치료(자기모델링, 둔감법, 강화법)가 가장 효과적이다.
C2 학교에서 말하지 않는 두 아이가 있다. BX는 집에서도 또래와 눈을 맞추지 않고 대화를 주고받지 못한다. BY는 집에서는 가족과 활발하게 대화한다. 누구에게 선택적 함구증을 먼저 생각하는가?
답: BY. 친숙한 환경에서는 말하고 특정 상황에서만 말하지 않는 것이 “선택적”의 뜻이다. BX는 상황과 상관없이 사회적 의사소통 자체가 어려워 자폐스펙트럼장애 같은 다른 문제를 먼저 평가한다.
C3 학교에서 말하지 않는 BW를 위한 둔감법 단계를 네 단계로 짜 보라.
답: 예: (1) 담임 선생님에게 녹음한 음성 메시지 보내기 → (2) 선생님과 채팅하기 → (3) 방과 후 빈 교실에서 엄마가 있는 가운데 선생님과 한두 마디 하기 → (4) 수업 중 짧게 대답하기. 부담이 작은 방식에서 큰 방식으로, 한 단계에 익숙해지면 다음으로 옮긴다. 성공할 때마다 강화한다.