사용 개념: 파괴적, 충동조절 및 품행장애, 적대적 반항장애, 간헐적 폭발장애, 품행장애, 적대적 반항장애와 품행장애 비교, 병적 방화, 병적 도벽

모든 사례는 가상이다. “참지 못하고 남에게 해를 끼치는” 사례는 다섯 하위목표로 푼다. 이 범주는 행동의 겉모습보다 “누구를 향하는가”와 “계획이나 목적이 있는가”로 갈린다.

  1. 행동: 무엇을 하는가. 반항, 공격 폭발, 권리 침해, 방화, 절도.
  2. 대상: 누구를, 무엇을 향하는가. 권위자, 가까운 사람, 사람·동물·재산, 불, 물건.
  3. 동기: 계획이나 뚜렷한 목표(돈, 복수, 힘)가 있는가, 긴장-행동-안도의 고리인가.
  4. 기간·나이: 6개월, 12개월, 6세 이상, 13세 이전 같은 기준.
  5. 결론과 치료: 진단, 그리고 맞는 치료.

문제 1 · 완전한 풀이

열 살 JL은 1년째 엄마와 선생님의 지시에 “싫어”라며 따지고, 규칙을 일부러 어기며, 동생을 일부러 약 올린다. 혼나면 “쟤 때문이야”라며 남 탓을 하고, 쉽게 짜증을 낸다. 누구를 때리거나 물건을 훔친 적은 없다. 엄마는 JL이 떼를 쓰면 대개 져 준다.

답
  1. 행동: 논쟁, 규칙 거부, 일부러 귀찮게 함, 남 탓, 쉽게 짜증.
  2. 대상: 주로 권위자(엄마, 선생님). 동생에 대한 약 올리기만으로는 부족하므로 형제자매가 아닌 사람과의 상호작용에서도 나타나는지 확인한다.
  3. 동기: 반항으로 요구를 관철하면 부모가 져 주는 보상(조작적 조건형성).
  4. 기간·나이: 1년, 6개월 이상. 신체적 공격이나 절도가 없다.
  5. 결론과 치료: 적대적 반항장애. 부모 관리 훈련(일관된 반응, 예측 가능한 결과, 감정적으로 맞서지 않기, 협조 행동의 긍정적 강화)이 중심이고, JL에게는 좌절 인내력 훈련을 한다.

검증: 품행장애의 네 영역(공격성, 재산 파괴, 사기·절도, 중대한 규칙 위반)이 없는지 확인했는지 본다.

문제 2 · 마지막 하위목표만 빈칸

열여섯 살 JM은 1년 동안 동급생을 협박해 돈을 빼앗고, 편의점에서 여러 번 물건을 훔쳤으며, 학교 기물을 부쉈다. 열두 살 때부터 무단결석과 외박을 해 왔다. 들켜도 미안해하지 않고, 피해자가 우는 것에 무관심하다.

  1. 행동: 협박·갈취, 절도, 재산 파괴, 무단결석과 외박.
  2. 대상: 사람과 재산, 사회의 규칙.
  3. 동기: 돈과 힘. 긴장-안도의 고리가 아니다.
  4. 기간·나이: 1년, 12세부터 규칙 위반(13세 이전).
  5. 결론과 치료: __
답
  1. 품행장애, 제한된 친사회적 정서 동반(후회·죄책감 결여, 냉담). 처벌 중심 훈육을 피하고, 부모·학교·전문가가 협력하는 장기적 다각적 개입, 적대적 귀인 편향과 공격의 정당화를 고치는 인지행동치료, 일관된 보상과 결과의 규칙을 쓴다. 반사회성 성격장애로 이어질 위험이 높아 일찍 개입한다.

문제 3 · 하위목표 절반이 빈칸

30대 JN은 몇 달 전부터 운전 중 끼어들기, 아내의 사소한 말 같은 일에 갑자기 폭발해 물건을 던지고 벽을 친다. 한 달에 열 번쯤이다. 폭발은 몇 분 만에 가라앉고 곧 후회한다. 계획하거나 무엇을 얻으려는 것은 아니다. 아내가 이혼을 말하기 시작했다.

  1. 행동: __
  2. 대상: 가까운 사람(아내)과 물건, 낯선 운전자.
  3. 동기: __
  4. 기간·나이: __
  5. 결론과 치료: 간헐적 폭발장애.
답
  1. 사소한 자극에 비해 지나친 언어적·신체적 공격 폭발(물건 던지기, 벽 치기).
  2. 계획이 없고 뚜렷한 목표가 없는 충동적·분노 유발 행동. 폭발 뒤 후회.
  3. 몇 달째, 한 달에 열 번쯤으로 DSM-5-TR의 빈도 기준(3개월 동안 평균 주 2회)을 채운다. 30대로 6세 이상이다. 치료는 분노를 키우는 자동적 사고의 교정, 폭발 전 징후를 알아차리고 자극과 반응 사이에 공백을 만드는 분노조절 프로그램, 필요하면 SSRI.

문제 4 · 독립 문제

50대 JO는 넉넉한 형편인데도 백화점에서 쓸 일 없는 작은 장식품을 반복해서 훔친다. 훔치기 전에 긴장이 차오르고, 훔치고 나면 후련하다. 집에 와서는 쓰지 않고 버리며, 들킬까 봐 늘 두렵고 자신이 부끄럽다. 누구에게 화가 나서 하는 행동은 아니다. 진단과, 품행장애나 일반 절도와 다른 점, 치료를 쓰라.

답
  1. 행동: 반복적 절도.
  2. 대상: 쓸모없고 가치 없는 물건.
  3. 동기: 물건이 필요하거나 돈이 되어서가 아니다. 분노나 복수도 아니다. 긴장 → 절도 → 안도의 고리.
  4. 기간·나이: 반복적. 성인이라 품행장애(아동·청소년) 대상이 아니고, 다른 규범 위반 영역이 없다.
  5. 결론과 치료: 병적 도벽. 일반 절도는 물건의 쓸모나 가치가 동기이고, 품행장애의 절도는 공격성·규칙 위반과 함께 나타난다. JO는 잘못임을 알고 죄책감을 느낀다. 치료는 체계적 둔감법, 혐오적 조건형성, 도벽 충동 일기로 충동을 알아차리게 하는 행동치료가 중심이다.

변형 문제

문제 1의 JL이 열두 살이 되면서 반항에 더해 친구의 물건을 여러 번 훔치고, 고양이를 괴롭히고, 두 번 가출했다면 진단은 어떻게 바뀌는가?

답

품행장애의 영역(사기·절도, 사람과 동물에 대한 공격성, 중대한 규칙 위반)이 3개 이상 나타나므로 품행장애를 진단한다. 적대적 반항장애의 기준도 여전히 채우면 두 장애를 함께 진단할 수 있다. ADHD → 적대적 반항장애 → 품행장애로 이어지는 발달경로의 한 예이므로, ADHD 여부를 평가하고 부모·학교를 아우르는 개입으로 넓힌다.